FORM PEMBUKAAN REKENING TABUNGAN & DEPOSITO A. DATA NASABAHNama lengkap Nama Alias / Nama Panggilan Jenis Kelamin: PriaWanitaTempat lahir Tanggal Lahir Email Status Perkawinan Belum KawinKawinCeraiKewarganegaraan WNIWNANIK / Nomor Identitas: NPWP Nama Ibu Kandung B. ALAMAT DAN KONTAKAlamat Sesuai Identitas RT/RW Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kabupaten Provinsi Kode Pos Alamat Domisili (jika berbeda) Nomor HP C. DATA PEKERJAAN / USAHAStatus Pekerjaan KaryawanWiraswastaPNS/ASNTNI/POLRIPensiunanPelajar/MahasiswaIbu Rumah TanggaLainnyaNama Perusahaan/Tempat Usaha Jabatan / Jenis Usaha: Alamat Pekerjaan/Usaha Penghasilan per Bulan: < Rp3 JutaRp3–5 JutaRp5–10 Juta> Rp10 Juta D. INFORMASI REKENING TABUNGANJenis Tabungan Tabungan UmumTabungan LainnyaTujuan Pembukaan Rekening MenabungDana DaruratKeperluan UsahaPendidikanInvestasi/SimpananLainnyaSumber Dana Gaji/PenghasilanUsahaPensiunHasil InvestasiLainnya E. DATA AHLI WARIS / KONTAK DARURATNama Hubungan dengan Nasabah Alamat Nomor HP F. DATA BENEFICIAL OWNER / PENGENDALIDiisi apabila rekening dibuka untuk kepentingan pihak lain. Rekening untuk kepentingan sendiriRekening untuk kepentingan pihak lainNama Pihak yang Diwakili Hubungan/Kedudukan G. PERNYATAAN NASABAH Saya menyatakan bahwa seluruh data dan informasi yang saya berikan dalam formulir ini adalah benar, lengkap dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya bersedia memberikan dokumen dan informasi tambahan yang diperlukan oleh BPR Tridharma Depok dalam rangka proses pembukaan rekening, penerapan Customer Due Diligence (CDD), Know Your Customer (KYC), serta pemenuhan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Saya memahami dan menyetujui syarat dan ketentuan pembukaan serta penggunaan rekening tabungan yang berlaku di BPR Tridharma Depok. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. VerificationPlease enter any two digits *masukan 2 angka bebas contoh 12This box is for spam protection - <strong>please leave it blank</strong>: